人耳能听取和辨别自然界各种声源发出的不同性质和不同强弱的声音。声音经外耳、中耳传至内耳,再经中枢听觉通路到达大脑皮层。大脑通过对声音信号的综合分析,察觉、辨别并理解出各种声音的内容,这称之为听觉功能。如果这套系统受到损害,就可引起听觉障碍,导致耳聋。
耳聋的程度、部位、性质因患者的不同而有很大差异。某一位患者聋不聋、聋的程度、性质、部位如何要依据听力检查的结果来判断,这是进行听力检查的根本目的。此外,通过听力检查,患者的听力障碍还能早期被发现、早期处理,这对幼儿尤其重要。对我们说来,听力检查更直接的意义是为受试者配用适宜的助听器。缺少听力检查这个环节,就谈不上助听器验配。

听力检查分类方法不少。
我们把刚刚能够听到的声音叫做听阈。阈的含义为“门槛”。通常情况下,正常听力者的听阈为“OdB HL”。如果检查的主要内容是刚刚能够听到的声音,我们便称其为听阈检查或听阈测定,比如常用的纯音测听。相对于听阈测定,有些检查是在受试者清楚地听到信号刺激的基础上进行的,称为阈上功能检查,比如言语舒适阈的测定、为检查有无重振现象而设计的 ABLB 试验等等。
根据是否需要受试者对测试有意识地做出反应,听力检查有主观测听和客观测听之分。这是医学教科书上通常选定的分类方法。所谓主观测听意指检查过程中需要受试者做出主观应答的测听方式,比如最常见的纯音测听:所谓客观测听意指无须受试者主观配合的测听方式,比如脑干诱发电位、声阻(导)抗测听等等。

纯音听力检查是临床最常用的听力检查方法之一。纯音听力检查方法不仅操作简单,还能比较全面地反映受试者的听力状况。借助纯音听力检查,我们可以准确地了解受试者听力损失程度、比较准确地分析出病变部位、有时候甚至能分析出导致耳聋的原因。此外,纯音听力检查不给受试者造成创伤而且成本低廉。这些优势解释了纯音听力检查为什么能够在临床上得到广泛地应用。
纯音听力检查方法的不足在于:第一,需要受试者密切配合。对于那些无法配合(比如聋幼儿)或配合困难(如伴有精神疾病)的患者,纯音听力检查儿乎无能为力；第二,纯音听力检查使用的刺激信号为纯音,这是我们平时听不到、自然界中也根本不存在的声音。正因为如此,其结果往往不能反映受试者在日常生活中真实的言语听觉状况:第三,纯音听力检查方法要求受试者判断声音的有无和大小,而无须区别声音的不同,因此对于受试者听觉分辨能力的了解意义不大。

对于无法主观配合测听的患者只能使用客观听力检查的方法。常见的客观听力检查方法包括:脑干诱发电位(也称听性脑干反应或ABR〉、4OHz听觉相关电位、多频稳态听觉反应、声阻(导)抗测听等等。

我们都知道所谓心电图。心脏的跳动是有生物电现象伴随的。事实上,人体的感觉活动和运动都是有生物电伴随的。正常情况下,声信号,在内耳要转变为(生物)电信号再沿听神经向中枢传递,这期间要通过脑干。借助特殊的仪器设备,如果我们能够记录到由于听性反应而产生的电信号,则证明受试者听到了声音;如果记录不到,或者只有在声剌激信号超过正常范围以后才能记录到反应,说明受试者耳聋。这就是脑干诱发电位的基本原理。
与脑干诱发电位相关联但并不常用的客观听力检查方法还有耳蜗电图、听性中潜伏期反应、颅顶慢电位等,这些方法与脑干诱发电位合称为“电反应测听”。

4OHz听觉相关电位是类似于脑干诱发电位的一种客观听力检查的方法。与脑干诱发电位不同的是,这种检查方法象纯音听力检查一样具有频率选择性,在一定程度上弥补了脑干诱发电位无法反映低频听力状况的不足。

我们知道,声音信号在内耳被转变为生物电信号。这种转变是由内耳耳蜗的毛细胞实现的。耳蜗毛细胞有内毛细胞和外毛细胞之分。当毛细胞功能正常的时候,通过特殊的仪器,我们可以在外耳道引导出一种特异的波形,医生们称之为耳声发射,是一种生理现象。专家的定义是:“耳声发射是一种产生于耳蜗、经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量”。研究表明,这种能量来源于耳蜗的外毛细胞。当外毛细胞受到损伤后,耳声发射的现象就会消失。因此,耳声发射检查有助于我们诊断听觉障碍。

这是一种新近出现的类似于4OHz听觉相关电位的客观听力检查方法,但比4OHz听觉相关电位更优越。它可以一次性地对多个频率的听力状况做出判断。而且,通过事先编制好的电脑程序,还可以将客观检查的结果转换成纯音听力图。幼儿听力检查难、验配助听器难的问题很可能随着多频稳态听觉反应检查方法的普及而最终得到解决。

声阻抗测听是一种习惯称谓,现在更多的人喜欢称之为声导抗测听。声导抗测听也是一种客观听力检查方法。它******的意义在于检查中耳功能状态,确定听力障碍发生的部位。在特定条件下,声导抗测听也有诊断耳聋程度的作用。

纯音听力检查结果体现为纯音听力图。
正常情况下我们是通过两条途径来感受声音信号的——气导途径和骨导途径。前者我们非常熟悉,从外耳到中耳到内耳到听中枢；后者我们或许不太注意:从颅骨直接到内耳到听中枢。相应地,纯音听力检查也有两种声音剌激方式,气导输入和骨导输入。前者我们天天使用,而后者则很少被我们使用。事实上,两阈值曲线的异同正是我们判断耳聋病变部位的基础(见下表)。了解患者病变部位对于获得他们的信任以及确定助听器电声性能都有非同寻常的意义。因此,有条件的时候还是应当重视骨导听阈测试。
气导纯音听阈　骨导纯音听阈　两听阈间差距　　耳聋类型　　　病变部位
正常　　　　　正常　　　　　无　　　　　　　无　　　　　　无
异常　　　　　异常　　　　　无　　　　感音神经性聋　内耳或/及中枢
异常　　　　　正常　　　　　较大　　　传导性聋　　　外耳或/及中耳
异常　　　　　异常　　　　　较小　　　混合性聋　　　外、中耳加内耳
或/及中枢

这显然无须赘述,我们都知道纯音听力图可以最直接、最形象地告诉我们受试者听力损失的程度。而且也知道如何去计算平均听力损失(PTA)。可以补充的一点或许是,PTA的计算方法不止一种,有人建议将3000Hz计算进去,有人则反对将500、1000、2000Hz三个频率的听力损失一视同仁,强调它们对整体听觉影响的不同一性。

严格地说,我们不能也不应该单纯凭借纯音听力图去判断耳聋原因。但有些特征性的纯音听力曲线对于判断耳聋原因还是有特殊意义的。比如骨导听阀曲线1000与4000Hz处高而2000Hz处突然下降且整体处在正常范畴则往往揭示受试者患有耳硬化症；此外,如果听力损失不是很重,且4000Hz(或3000Hz )处听力下降明显则往往揭示受试者是噪声性聋。

假设有一位单侧耳“全聋”的患者,若在他健耳一侧说话显然不会有问题；在他患耳一侧说话情况会怎样?有问题但不会太严重。若此时用常规方法为其检查纯音听力情况又会怎样?健耳听阀正常,而患耳尽管“全聋”也能书写出“听力”。因为输给患耳的刺激声通过颅骨传到了健耳,我们记录到了一条虚假的、本不该出现的与健耳类似的听阀曲线,术语称为“影子曲线”。两侧耳听力损失的差距较大时也会出现相同的情况。
事实上,影子曲线是可以避免的,方法是纯音测听时采用掩敝技术。
所谓掩敝,是指“当有另一声(掩敝声)时,听阀上升的现象”。比如上面的例子,我们在健耳增加一种声音,患耳听阀就不会再像开始测试时那样好。如果我们的掩敝声选择正确且强度适宜,查出患耳实际听阀也不成问题。
掩敝有时也给予同一侧耳,叫做同侧掩敝。

“影子听力”是由于气导或骨导耳机发出的测试声振动颅骨传至对侧(非测试耳)耳蜗并被感知而出现的问题。一般认为,当一侧耳的气导听阀较对侧耳大40dB时就应考虑施加掩蔽。显然,双侧耳骨导听阀大于40dB时就更需施加掩蔽。

阈上功能检查又称为阈上听力测验。
20世纪中期(1948年)听力学界有一项重大发现:耳蜗病变患者具有特有的响度重振现象,而蜗后病变患者则很少重振。这项发现对于指导助听器验配有重要意义,也有助于我们鉴别耳蜗与蜗后耳聋。同时,针对于这项发现,人们发展出了多种测听方法。由于这些方法所使用的刺激信号(纯音、噪声或语言)强度都大于听阈,因此曾被笼统地称为阈上听觉功能检查法或阈上听力测验。
阈上功能检查是一个比较庞大的家族,内容包括双耳交替响度平衡实验、短增量敏感指数测验、音衰试验、自描测听、言语测听等等。

最重要的是,阈上功能检查能够告诉我们受试者是否存在着重振现象。重振现象的有无对于助听器的验配关系重大。如果我们证实受试者有重振现象,制定助听器参数的时候就需严格考虑压缩放大,否则患者将无法适应助听器的过大声输出:如果没有重振现象,则最好选用线性放大。
阈上功能检查还有更深层的现实意义。验配助听器最直接的目的是改善使用者听觉状况,使他们能够与他人进行有效的口语沟通。如果我们只停留在纯音听阀的检查水平,上述目的很难达到。因为,纯音测听选用的是自然界并不存在的纯音信号,而我们的目的主要是听取高于阈值水平的语音信号。因此,采用阈上功能检查,特别是语音方面的阈上功能检查对我们说来是非常重要也非常必要的。

除纯音阈值测试外,我们采用的一切测听方法儿乎都是阈上功能检查,包括:纯音不适阀、助听斜率、语音舒适阀、语音不适阀、言语分辨能力等等。

纯音听阈检查对于听力损失的计算，以及助听器增益的确定，有无法取代的意义；纯音及语音不适阈检查帮助我们确定助听器******声输出；助听斜率及纯音听阈图告诉我们应该选择怎样的频率特性；语音舒适阈及不适阈的差值大小往往能说明是否需要选择压缩放大电路；而语音分辨能力的优劣也是确定电路类型的主要依据之一。

言语听力和纯音听力常不一致。有时候,患者的纯音听力很好,言语听力却很差,因此,用言语信号作为声剌激来检查受试者言语听阈和识别言语的能力是听力学检查中的基本方法之一,这种检查方法就是言语测听法。

在日常生活和工作中,能否听懂言语是判断听功能状态的最主要的指标。检查受试者能否听惯言语,是对人类听功能评价的最重要的项目。

我们通常借助听力计的交谈装置(耳机和麦克风)检查受试者对语声的反应。我们检查他们的舒适阈、不适阈,也检查他们对词语的听觉辨别能力。
我们的听力计能够标定语声的大小,我们还使用了标准词表。所以,从理论上讲我们所进行的是言语测听。我们唯一的不足是对评判标准的把握不同。同样一位受试者,不同的测听师可能会得出不同得结论。即使是同一位测听师,在不同的时间测试也可能会得出不同的结论。

首先,要询问受试者身体状况,遇到患有高血压、心脏病的患者一定要密切注意他们的测听反应,随时问一问他们是否感觉胸闷、气短、发冷、发热。如果观察到他们的不适,应立即请他们走出测听室,到外面喝杯水,坐一坐。　　其次,老年人容易和社会隔离,容易感到寂寞,特别是老年聋人。因此,和老年聋人多聊聊夭,容易沟通彼此的感情,也有助于测听的顺利进行。

听力筛选方面
A 听性反射观察: 针对新生儿而设计。所观察的内容是强声引出的新生儿的反射性反应。能够观察到的新生儿的反应有: 惊吓反射；听险反射；唤醒反应等。
B 客观行为观测: 通过客观记录设备监测小儿对声刺激的行为反应变化。主要方法有:　摇篮测听图(cribogram,COG)；新生儿听性反应摇篮筛选(auditory response cradle,ABC)。
C 客观生理测试: 主要指耳声发射测试。
行为测听方面
A 行为观察测听: 主要是观察低龄幼儿(0-6个月)对声刺激信号的行为变化,比如眨眼、微笑、皱眉、啼哭、觉醒等等。
B 分散注意力-声定位试验:举例说,让低龄幼儿(0-6个月)坐于母亲腿上,测试者甲引逗其注意力,测试者乙在幼儿看不到的地方于距耳一米处给声,观察其有无转头或寻找声源的定位性反应。
C 声定位反应测试
D 定向条件反射测听:以建立幼儿某一条件反射为基本条件,主要指视觉条件反射。
E 操作性条件反射的方法。
F 游戏测听
G 纯音测听

纯音听力图是助听器验配最直接、最有效的依据。实际上,除此之外的一切测听手段,最终都要向纯音听力图靠拢,比如游戏测听、脑干测听。如果以验配助听器为目的,得到纯音听力图就是必要的。尽管可能性存在,为幼儿,特别是没有口语能力的聋幼儿进行传统的纯音测听还是十分困难的,需要一些技巧。

听力学进展到21世纪,已经出现了一些为幼儿服务的、基本能够取代纯音测听的方法,比如多频稳态听觉反应。但是,这类方法不仅设备昂贵、检查费用昂贵而且费时费力,因此依然得不到普及。多数时间里,我们还需借助纯音听力计。
为聋儿进行纯音测听需要掌握一些技巧:
①要和聋儿建立起平等、友好的游戏伙伴式关系,要和他们玩、和他们闹、和他们充分熟悉起来；
②测听时,不可让聋儿像成年人那样坐在隔声室里,而要将他们带到测听仪器(听力计)旁,与测试者近距离面对面对坐,以便感情交流,并有利于测试者观察其反应;　　③要引起聋儿的兴趣,要把测听活动“编排”为一场游戏。或者说,要让聋儿感觉是在玩耍,而不是测听;
④要注意多多表扬,多多鼓励,包括物质鼓励(比如反应正确时给一粒糖豆等)、动作鼓励(树起拇指、拍拍肩膀、拉拉手等)。在检查过程中,测试者的语调、表情、动作都可以大大地夸张。
⑤聋幼儿多没有口语能力。与他们交流,要学会使用他们能够理解的手势。比如指指耳朵表示听到；伸出拇指表示正确；伸出小指表示错误；拇指与小指指尖相交表示“小”；两掌相对扩展表示“大”等等。
⑥注意防止聋儿因看到测试者操作动作而不是因为确实听到才作出反应。
此外,聋儿纯音测听成功的关键在于引导聋儿对纯音信号作出比较准确的反应,首先是学会作出反应的方式,然后是符合我们要求的比较准确的反应。不妨按下述程序操作:
①用聋儿能够理解的手势引导他们注意声音现象的存在。比如给出适宜的声响后指指他们的耳朵。万一个别聋儿注意不到声音的存在,测试者可以以手指轻敲耳机。
②告诉他们在你们的“游戏”过程中,需要他们对这些声音作出反应。比如举举手、拍一下你的手心、敲一敲桌子、撕一张纸、拽一拽你的衣服、将一枚硬币扔进小盒子里、画一面小红旗等等,完全因时因人而异,越有趣越好。要相信没有口语能力的聋儿对手势有着特殊的理解力,只要用心,测试者就一定能够和他们交流。
③给声时先选择lOOOHz、80dB,若得不到反应,可逐渐加入到100dB。1000Hz的声音引不出反应时,可转换到500Hz、甚至250Hz。多数聋儿高频听力损失严重,低频听力相对好些。
④在聋儿能够对声音信号作出反应以后,反复练习,直到他们能够对信号作出明确且准确的反应为止。个别聋儿可能做不到这一点,原因之一是他们还没有理解应该做什么，但更大的可能是他们的听力损失极重。
⑤将信号强度减小为0dB,按原操作程序给声并观察聋儿的反用。若受试聋儿(此时他们绝对听不到)作出了反应,则应制止他们,并用手势告诉他们“没有声音”。没有声音时不可以作山反应。再次给出强声,让他们逐步体验有声与无声的区别。若反复引导聋儿均不能作出正确反应,多说明其听力损失极重。
⑥若聋儿达到了我们的要求,则将信号声以1OdB为一档逐步减小,直到他们不再作出反应为止。
⑦聋儿停止反应后,将信号声加大5dB。若此时有反应出现,则定此处为阈值:若聋儿不反应,则定大5dB处为阈值。
③转换频率,逐个寻找阈值。
⑨所有频率检查完成后,得到的即为受试聋儿纯音听力曲线。
概括地说,聋儿纯音测听大约要经历如下几个步骤:
感情建立——引导聋儿认识声音——引导聋儿对较大的声音作出明确的反应——检查聋儿作出的反应是否可靠——引导聋儿对较小的声音同样作出反应并寻找阈值点——转换频率,逐个测试直到得出完整的纯音听力曲线。

57、如何看待幼儿纯音听力检查结果?

2002/02/08